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被保険者向け

  

要介護・要支援認定申請書(新規・更新申請用)

要介護・要支援認定申請書(新規・更新申請書)(Word文書)

要介護・要支援認定申請書(新規・更新申請用)(PDF文書)

(記入例)要介護・要支援認定申請書(新規・更新申請用)

 

要介護・要支援認定申請書(区分変更申請用)

要介護・要支援認定申請書(区分変更申請用)(Word文書)

要介護・要支援認定申請書(区分変更申請用)(PDF文書)

(記入例)要介護・要支援認定申請書(区分変更申請用)

 

介護保険被保険者証等再交付申請書

介護保険被保険者証等再交付申請書(Excel文書)

介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF文書)

(記入例)介護保険被保険者証等再交付申請書

 

介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書

介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(Excel文書)

介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(PDF文書)

(記入例)介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書

 

介護保険負担限度額認定申請書

介護保険負担限度額認定申請書(Excel文書)

介護保険負担限度額認定申請書(PDF文書)

(記入例)介護保険負担限度額認定申請書

 

要介護認定・要支援認定申請取り下げ届出書

要介護認定・要支援認定申請取り下げ届出書(Excel文書)

要介護認定・要支援認定申請取り下げ届出書(PDF文書)

(記入例)要介護認定・要支援認定申請取り下げ届出書

 

税申請関係

おむつ使用証明書(Word文書)

おむつ使用証明書(PDF文書)

おむつ代の医療費控除に係る介護保険に関する確認申請書(2年目以降)(Word文書)

おむつ代の医療費控除に係る介護保険に関する確認申請書(2年目以降)(PDF文書)

 

 

事業者向け

 

居宅サービス計画策定依頼(変更)届出書

居宅サービス計画策定依頼(変更)届出書(Excel文書)

居宅サービス計画策定依頼(変更)届出書(PDF文書)

 

要介護認定に係る個人情報請求書

要介護認定に係る個人情報請求書(Excel文書)

要介護認定に係る個人情報請求書(PDF文書)

 

 

介護保険施設入所・退所連絡票

介護保険施設入所・退所連絡票(Excel文書)

介護保険施設入所・退所連絡票(PDF文書)

 

介護給付費過誤申立書

介護給付費過誤申立書(Excel文書)

介護給付費過誤申立書(PDF文書)

 

住宅改修費支給申請関連

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(Word文書)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(PDF文書)

住宅改修が必要な理由書(Excel文書)

住宅改修が必要な理由書(PDF文書)

住宅改修の承諾書(被保険者と所有者が異なる場合)(Word文書)

住宅改修の承諾書(被保険者と所有者が異なる場合)(PDF文書)

住宅改修をする場合の手引き

 

福祉用具購入費支給申請書関連

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(Word文書)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(PDF文書)

福祉用具を購入する場合の手引き

 

 

 

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは保健福祉課です。

〒961-0192 中島村大字滑津字中島西11-1

電話番号:0248-52-2174 内線 330 ファックス番号:0248-52-2170

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